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우리는 효율적인 공공의료 서비스를 원하는가?

by 소바인 2023. 7. 11.

과연 우리는 효율적인 공공의료 서비스를 원하는가?

지금까지 우리는 민간보건의료시장이 비효율성을 유발하는 이유에 대해 논의하였다. 그러나 만일 민간시장이 효율적으로 작동한다고 하더라도 공평성의 문제가 여전이 남는다. 의료보험시장이 효율적이라고 하더라도 사람마다 보험에서 제공하는 서비스가 다를 것이며, 특히 소득수준에 따라 상이한 수준의 보험혜택을 받을 것이다. 이러한 차이는 보험에 가입할 여유가 없는 사람들에 대한 우려를 낳게 한다. 아래에서는 정부의 개입을 정당화 할 수 있는 공평성의 문제에 대해 논의한다.

정부의 온정주의

효율적인 의료보험시장에서 사람들은 상이한 수준의 보험을 구입하는데, 어떤 사람은 보험을 전혀 구입하지 않은 경우가 있다. 이들이 보험을 구입하지 않은 이유는(옳던 옳지 않던) 자신이 질병발생률이 높지 않다고 생각하거나, 이들이 전혀 위험회피적이지 않기 때문이다. 온정주의적 관점에서의 정부는 이들이 잘못된 선호체계를 가지고 있거나(사람들이 위험회피적이어야 하는데 그렇지 못한 점), 혹은 잘못된 예상을 하고 있다는 생각 (정부는 이들이 질병발생 가능성에 더 많은 가치를 두어야 하다고 생각함)을 가지고 있다. 두 경우 모두, 온정주의적 관점에서는 사람들이 강제적으로 의료보험에 가입하여야 하며, 보다 일반적으로는 보건의료와 관련된 의사결정이 매우 복잡하여 개인의 재량에 맡겨서는 안 된다는 것이다. Krugman [2006a]의 주장에 따르면 사람들이 자신의 보건의료비용 전부를 지불한다고 하여도 사람들은 보건의료 서비스 구매에 대한 합당한 의사결정을 할 능력이 없다고 한다.

보험미가입자의 문제

또한 어떤 사람들은 소득수준이 너무 낮고 가입비용이 너무 높아 보험에 가입할 여유가 없는 경우도 있다. 이 문제와 정부의 온정주의와 관련된 문제 간의 차이점을 주의 깊게 보아야 한다. 이 경우는 사람들이 올바른 선호체계를 가지고 있고 또한 위험에 대한 타당한 평가를 하고 있음에도 불구하고 보험가입비용이 너무 높아 보험에 가입하지 않는 경우이다. 최근의 빠른 보건의료비용의 증가는 이러한 염려에 대해 많은 관심을 집중시켰 다. 미국에서는 전 인구의 16%의 사람(4천7백만 명)이 민간보험이든 공공보험이든 의료 보험에 가입하지 않은 상태이다. 제10장에서 논의하겠지만 저소득층과 노인은 공공의료 보험인 '메디케어'에 의해 커버가 되고 있다(그러나 1천 4백만 명에 이르는 사람이 이러한 의료 서비스에 대한 보조를 받을 자격이 있지만 등록을 하지 않은 실정이다). 보험에 가입하지 않은 사람들에는 주로 비정규직 근로자, 저임금근로자 그리고 자영업자가 많다. Cutler [2003]는 최근 보험미가입자의 급격한 증가는 고용주가 근로자에게 제공하는 '민간의료보험의 보험료가 크게 상승한데 기인한다는 점을 발견하였다. 1980년대 말에는 평균적인 사람이 보험에 가입하기 위해서는 연간 150달러를 지급하는 것으로 충분했으나, 1990년대 말에 와서는 보험료 수준이 2배 이상 수준인 350달러 수준으로 상승하였다 [Cutler, 2003].

어떤 사람들이 보험에 가입하지 않은 것인가? 보험에 가입하지 않은 집단은 매우 다양한 집단에 속한 사람들이다. 연령, 소득, 인종, 이민상 지위 그리고 고용상태에 따라 상이한 특성이 있다. 18세 미만 인구 중 11.7%가 18세에서 24세 사이의 인구 중 29.3%가 의료보험에 가입하지 않고 있다. 이들 두 집단이 보험미가입자 집단에서 차지하는 비중은 36.1%에 이른다. 가구소득이 빈곤선 미만인 사람들의 약 32%가 보험에 가입하지 않고 있다. 그러나 연간소득이 7만5천 달러를 초과하는 사람들의 8.5%만이 보험에 가입하지 않고 있다. 실제로 소득이 5만 달러 이상인 사람들이 보험미가입자 집단에서 차지하는 비중은 38%에 이른다. 백인의 15%, 흑인의 21%, 남미계통 미국인의 34%가 보험에 가입하지 않고 있다[미국 센서스 통계국, 2009, p. 105].

시민권이 없는 사람의 약 21%, 그리고 시민권자의 5%가 보험에 가입하지 않고 있다. 고용상 지위측면에서 보면, 미가입자의 22%가 실업자, 13%가 임시직 노동자, 그리고 46%가 정규직 노동자이다[미국 센서스 통계국, 2008a]. 기업이 제공하는 의료보험이 있는 확률은 기업의 규모에 따라 높아진다. 아마도 이러한 차이는 기업의 규모가 보험을 제공하는 비용에 영향을 미치기 때문일 것이다. 종업원의 수가 증가할수록 종업원 1인당 보험관리 비용이 줄어든다. 이는 질병위험을 더 많은 종업원들 간에 공유하여 위험을 분산 할 여지가 많고 따라서 보험료 수준도 낮아질 수 있다.

분명히 미국의 보건의료와 관련하여 보험미가입자의 존재가 염려되는 바이기는 하다. 그러나 여기서 주의하여야 하는 점은 의료보험에 가입하지 않은 것과 보건의료 서비스를 받지 못하고 살아간다는 것은 다른 문제라는 것이다. 어떤 사람들은 자신이 보건의료 서비스 비용을 모두 부담하더라도 보건의료 서비스를 이용하고 있다. 그러나 평균적으로 보험미가입자의 경우 진료비의 44%만 지불하는 것으로 알려져 있다. 무료로 제공되는 진료는 주로 병원을 통해 이루어지고 있는데, 이는 기술적으로 진보되어있는 병원에서 전문성을 요하지 않은 일상적인 진료를 떠안게 되어 비효율성이 야기된다. 2004년에는 보험에 가입하지 않은 사람들이 410억 달러에 달하는 진료비를 지불하지 않고 진료를 받았는데, 미국의 병원들은 이러한 의료 서비스의 약 63%를 제공하였다. 이 금액은 정부가 다른 사람으로부터 징수한 재원으로 조달되었다[Hadley and Holahan, 2004]. 그럼에도 불구하고 일반적으로 보험이 없는 사람이 보험이 있는 사람보다 보건의료 서비스를 적게 소비하는 경향이 있는 것으로 나타났다. 그러나 놀랍게도, 보험에 가입하지 않은 사실이 보험미가입자들의 건강에 어느 정도 악영향을 미치는지는 아직도 명확하지 않다.